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職工醫療互助基金申請表
編輯人:工會-周滔滔   時間:2018-11-01   點擊數:

 

         職工醫療互助基金申請表

 

姓名

 

性別

 

年齡

 

職稱

 

部門

 

入院時間

 

出院時間

 

聯系電話

 

疾病診斷及治療項目

 

醫保報銷金額

 

自付金額

 

申請理由:

二級工會意見:

 

 

二級工會主席簽名:                                日期:

基金管理辦公室核實意見:

 

 

 

 

 

審核人簽名:              復核人簽字:            日期:

工會財務審核意見:

 

 

 

審核人簽名:                                      日期:

基金管理委員會審批意見:

 

 

 主任簽字:                                       日期:

 

地址:株洲市云龍示范區職教大學城盤龍路88號

郵編:412006

電話:0731-22713089(院黨政辦公室)

0731-22713079 0731-22713066 0731-22713033(招生就業)

0731-22713070(培訓鑒定科研服務)

傳真:0731-22713000

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